健保局預定7月起針對50～69歲女性免費提供乳房攝影篩檢，但台灣的乳房攝影品質能給女性多少安全感？

日前媒體爆料，國健局91年針對參加兩階段乳癌篩檢的八十多家醫院調查發現，在X光攝影品質方面，國內醫院平均值只有59.27分，若以美國放射線醫學X光品質認定標準，約六成不合格，醫生在判讀可疑異常、高度疑似為惡性腫瘤兩類X光片，高達78.3％的病灶出現判讀誤差。

康健雜誌教你自保之道，並且借鏡英、美、日等國，看他們如何為女人把關乳房攝影檢查品質。

康健雜誌６７期　文／司晏芳

過去，多半是婦女已經摸到乳房有硬塊才會求醫做乳房攝影檢查，但今後將有愈來愈多乳房毫無症狀的女性，走進診間做這項檢查，因為，健保局預定從今年7月起開始免費提供50～69歲女性，每兩年1次的乳房攝影篩檢。

它是目前唯一能夠篩檢乳癌的工具，而且可以有效減低死亡率，但前提是要有高品質的乳房攝影檢查。

對於女人來說，任何一次乳房攝影檢查，都關係著能不能及早揪出乳癌，檢查的準確與否影響婦女健康至鉅。

假如檢查結果為疑似乳癌，但經切片檢查後，發現為正常，也就是偽陽性，代表她接受了不必要的切片，也承受不必要的憂慮。

不過，比上述情況更糟的是，把檢查結果誤判為正常，也就是偽陰性，未能及早發現乳癌，使病人失去警覺，延誤就醫。

因此，除了多鼓勵女性參與篩檢，如何提升乳房攝影檢查的品質，進而提高檢查的準確率，也成為各國防治乳癌的焦點，先後展開了一連串行動。

隨著即將開辦的乳房攝影篩檢，台灣的乳房攝影品質準備好了嗎？

‧立法承諾品質

美國關心乳房攝影檢查品質的討論，最早可以追溯到30年前。賓州衛生督察員白斯豪司在1974年的報告指出，婦女在某些醫療院所做檢查，接受了過量的輻射劑量，促使美國食品藥物管理局（FDA）在隔年特別針對乳房攝影的X光機器訂出規範。

兩年後，FDA和各地州政府針對機器的輻射量和影像品質，展開大規模乳房攝影檢查的評鑑計劃。

爾後，美國對於乳房攝影檢查的要求，不單只是醫療院所的儀器設備要合格，還需要提供高品質的影像。

‧要求影像品質不打折

美國放射線醫學會於1987年針對醫院進行認證計劃，要求由訓練有素的放射師來為婦女照片子。同年，美國推行大規模的乳房攝影篩檢，但唯有獲得認證的醫院才能向政府申請該項檢查的給付。

美國經過長達十多年努力提升乳房攝影品質，但每個走進診間做篩檢的女性都能得到高品質的檢查嗎？

答案是「還不能」。在1991年，紐約州長島地區有兩百多名婦女控告佛洛瑞爾園區醫院醫生瑞姆提供不合格的乳房攝影檢查，不但影像品質未達水準，連機器的輻射量也超出範圍。

這宗暄騰一時的醫療糾紛，催生了「乳房攝影品質標準法案（MQSA）」，乳癌病友團體串連起來遊說國會，制訂法案，誓言捍衛婦女的乳房健康，也強烈反映出消費者意識的抬頭。

在1992年，美國立法通過MQSA法案，國會在1998年提出第一次修正案，除了針對放射師和判讀片子的醫生加強教育訓練時數，還要求放射師每兩年至少照兩百張以上的X光片，確保操作的技巧純熟。

此外，法案要求全面追蹤陽性病例，換言之，就是從片子上看來是不正常的疑似乳癌病人，需要記錄她們的後續狀況。

另外，也特別要求醫療院所把每次乳房攝影檢查的書面報告交予病人，而且要用病人看得懂的文字來書寫。

‧努力十年有成

自1992年通過MQSA法案，從初期每年約有30～50家醫院達不到MQSA要求的品質，停辦乳房攝影篩檢，甚至有醫院被開出5萬美元的罰金，而且5年內不能做檢查。而10年後，全美有99%的醫療院所通過認證。

令人興奮的是，美國在乳癌防治上看出顯著的效果，不但早期發現乳癌的比例增加，死亡率也持續下降。

在1980年代，只有13%的婦女接受乳房攝影檢查，而且偵測出乳癌時，多半為時已晚，腫瘤平均已經有3公分。但在1990年代後期，接受乳房攝影篩檢的女性高達6成，腫瘤提早在2公分發現。

隨著乳癌早期的發現，加上屢有治療新藥推出與公衛政策大力宣導婦女警覺，使得乳癌存活率大幅提高，讓乳癌死亡率每年遞減2%，和10年前相比，整整降低了20%。

但醫學上的成就最後不敵商業的考量，愈來愈多醫療院所不做乳房攝影檢查，造成美國婦女可能要提前半年預約做篩檢。

理由是，醫院做一個賠一個。做一次乳房攝影檢查，照張X光片的成本超過100元美元，但醫院只能拿到70美元的保險給付。

對醫生而言，判讀乳房X光片是件吃力不討好的工作。一旦判讀錯誤，尤其把乳癌病人的X光片誤判為正常，醫生很容易挨告。

美國醫生保險人協會指出，放射科醫生誤讀乳房X光片是第二大興訟的醫療糾紛項目，僅次於婦產科的生產糾紛。

儘管醫界對乳房攝影檢查抱怨連連，卻也有醫院從中看見機會，選擇逆勢成長。

例如，康乃迪克州格林威治醫院在2001年開辦乳房影像中心，添購新的乳房X光機和乳房超音波等設備，因為湧入該院做乳房攝影篩檢的婦女人數逐年增加，從1994年的6500人上升到2001年的11000人，7年間成長了近一倍。

此外，醫院精打細算後發現，最值得投資的客戶是女性。因為，一旦她滿意醫院的乳房攝影檢查服務，不只自己每年固定回院做篩檢，最重要的是，家中老小生病，她通常會帶家人來這一家醫院看病。

‧挑出醫生犯的錯

儘管乳房攝影檢查已經受到FDA和放射線醫學會層層規範，但在2002年夏天，《紐約時報》刊登一篇歷時18個月完成的調查報導，嚴辭抨擊聯邦政府沒有履行確保乳房攝影檢查品質的承諾，問題出在全美兩萬多名醫生判讀乳房X光片的水準良莠不齊。

雖然，婦女被告知乳房攝影檢查準確率高達90%，但那是在做研究的理想狀態才有的結果。在臨床的作業條件下，並不會出現如此完美的數字。

研究指出，針對定期做篩檢的婦女，某些州的醫生可以發現約70%的乳癌；而在北卡羅萊納4家最忙的醫院，平均只能發現65%的乳癌。

《紐約時報》另外報導科羅拉多州丹佛區凱瑟帕曼特醫院乳房攝影檢查的準確率竟高達80%，堪稱全美最優秀的團隊。

因為，該院放射線部主任艾德考克建立追蹤病人的機制，除了疑似不正常的乳癌病人，也涵蓋那些乳房攝影檢查結果正常的婦女。

根據她們後來發生乳癌與否，回溯找出當初醫生判讀X光片是不是正確，算出每個醫生判讀偽陽性、偽陰性等比率，就像棒球員會有打擊率、失誤率等數字，為醫生留下紀錄，用數字管理品質。

艾德考克主任接二連三開除好幾位醫生，多半因為他們把乳癌病人X光片誤判為正常的比例過高。

在美國，每年約有近20萬名婦女被診斷出乳癌，該篇報導推估，如果各地的乳房攝影準確率都能達到像艾德考克團隊一樣的水準，每年可再多發現1萬名以上的乳癌。

‧鍥而不捨挖掘真相

這篇報導就像投下一顆原子彈，使得乳房攝影檢查品質成為熱門話題。見報當天，美國放射線醫學會在網站發表聲明駁斥，「絕大多數執行乳房攝影檢查的醫生都做出最適當的判斷。」

半年後，《紐約時報》又根據資訊公開法案，追查乳房攝影篩檢品質的問題，揭發紐約州布朗克斯診所醫療糾紛的內幕，批評美國的乳房攝影檢查品質仍然亟待改善，加上放射科醫生判讀能力不足，甚至引爆一場公衛災難。

故事是這樣的：在2000年夏天，一位紐約州政府公衛流行病學家哈頓從乳房攝影篩檢申報的資料庫，意外發現布朗克斯診所的兩位醫生申報疑似乳癌比例偏低，尤其是狄布萊西醫生的乳癌偵測率只有紐約州醫生平均值的五分之一。

州政府馬上勒令這家診所停業，趕緊通知曾經在這家診所檢查的女人重做篩檢。

在3個月內，州政府募集100人打了2萬5千通電話，但只追到狄布萊西醫生執業一年半期間的半數病人，在這重做篩檢的4500名女性，新發現了25位乳癌病人，但之前狄布萊西醫生只找出7例乳癌。

離譜的是，就在這件案子爆發前幾週，這家診所還獲得美國放射線醫學會認證展延，儘管它曾有兩次機器設備不合格的紀錄。

狄布萊西醫生專長在判讀心臟和電腦斷層攝影影像，在1998年，他才開始修習乳房影像的教育訓練課程。前幾百張片子由診所內另外一位醫生監督判讀，但之前15年，他從未有過判讀乳房X光片的經驗。

法官最後決定不對這兩位醫生提出公訴，因為「他們符合醫學會要求的最低資格限制」。這兩人後來選擇不再做乳房X光片判讀的工作。

不過，當時有9名新發現的乳癌病人堅持對這兩位醫生提出告訴，光是其中一個病人要求的賠償金額就高達47萬5千美元，雖然醫生們依舊辯稱自己沒有犯錯。

‧加強醫生判讀水準

狄布萊西醫生的案例說明了，判讀乳房X光片，需要受過密集訓練和專責的醫生。一篇發表在2002年《放射線》醫學期刊的研究指出，和符合MQSA法案最低資格限制的放射科醫生相比，受過特別訓練的專責乳房攝影放射科醫生，發現乳癌的機率可以提高76%。

《紐約時報》甚至在社論中呼籲，不論是美國放射線醫學會或者聯邦政府和州政府，都該正視乳房攝影檢查判讀品質的問題。

該篇社論明白指出，英國要求判讀乳房X光的放射科醫生具有每年至少5000個乳房攝影影像判讀經驗，但美國每年僅要求480個，恐怕還不足以確保醫生的判讀夠精準，因為他很可能一年看不到幾例乳癌的片子。

去年，美國國會舉行MQSA最新修正案的公聽會，Susan G. Komen乳癌基金會的代表援引時報的報導內容，具體要求醫界參照艾德考克團隊，落實強化放射科醫生的訓練。

例如，過去醫生上課修習學分，即可獲取判讀乳房X光片的資格，但乳癌團體要求實際拿X光片來考核醫生的判讀能力，並且提高每年最低的讀片量。

過去，只追蹤疑似乳癌病人的陽性例，但乳癌團體希望建立全國性癌症登記網，方便追蹤所有篩檢婦女的後續情況，利於用數字管理醫生的判讀品質。

會中，美國放射線醫學會提議應該用「給紅蘿蔔，不給棒子」的方法，要求調高乳房攝影檢查給付，因為提升品質要求，勢必增加醫療成本。

‧獨立公開調查疏失

不同於美國用輿論、立法來監督乳房攝影篩檢品質，英國則成立獨立調查委員會，揪出醫療體系的疏失。

英國健康促進委員會（CHI）2001年針對西倫敦區乳房攝影篩檢服務，追蹤成效，此次調查的人數高達17萬4千，溯及1993年。

隔年，這篇調查報告公布，有11名婦女被錯誤告知，篩檢結果「正常」，其中1人因為被延誤診斷1年半，已經死於乳癌。

調查顯示，西倫敦區乳房攝影篩檢最令人詬病之處，竟然是檔案標示不清，混淆錯置檢查報告，容易分不清楚哪些是只需定期做篩檢的、哪些是需要馬上做進一步檢查的。

細究出錯的原因是，作業單位缺乏領導力，加上人力短缺，導致無法確保做篩檢的女性拿到正確的檢查報告。

健康促進委員會強調，「這種錯誤不應該發生，令人無法接受」，認為全英各區都該警惕，從中學習教訓，並且提出36點建議。

比較英、美兩國做法，可供後起國家參考。去年底一篇刊登在《美國醫學會期刊》的研究比較發現，英國醫生比美國醫生更精於判讀。這項研究分析了過去10年來，英國394萬筆和美國158萬筆的乳房攝影篩檢紀錄。

結果顯示，40～50%接受乳房攝影篩檢的美國婦女至少有一次被判讀成偽陽性，代表「沒有」乳癌的婦女被誤判為「有」，讓婦女承受不必要的焦慮和切片等檢查，但英國女人只有15%。

也就是說，雖然美國醫生讓婦女多挨刀、做進一步檢查的比例是英國醫生的2～3倍，但美國並沒發現比較多的乳癌。

研究人員解釋，原因有二。其一，英國醫生的經驗多且工作專一，英國醫生每年的讀片量（5000個）是美國醫生（480個）的5～7倍，只需專責判讀乳房X光片，但美國醫生卻還要負責其他的影像工作。

再者，英國各地醫生的判讀品質一致，因為他們制定了統一的判讀標準。英國的治療指引（guideline）明白列出，哪些情況是應該馬上為病人做一步檢查，哪些情況不用等等。

另外，研究人員大膽推測，美國醫生多開檢查可能為了自保，降低日後挨告的風險。

‧亞洲國家剛起步

英、美推行大規模乳房攝影篩檢行之有年，逐步要求機器設備、影像品質到醫生的判讀品質，連行政管理疏失也亟思改進，引起亞洲國家近幾年陸續跟進。

4年前，日本健康、勞工暨福利部委託日本放射線醫學會制訂乳房攝影檢查作業規範。去年9月，《國際前鋒論壇報》引述參與評鑑委員會但不願具名的專家說，「全日本有一半的醫療院所不合格。」

截至2002年底，日本有2830家院所可以執行乳房攝影檢查，約有1400家未達作業標準。不合格的醫院多半是市立醫院，但30家大學醫院也榜上有名。

日本市立醫院最大的問題是，沒有經費，難以更新汰換老舊的X光機器。另外，人為因素也會造成攝影品質低落，像放射師操作技巧不夠嫻熟等。

鏡頭拉回台灣，乳房攝影檢查也面臨品質的挑戰。

兩年前，國內開始建置乳房攝影的品質管制制度，國民健康局推動二階段乳癌篩檢，針對50～69歲婦女利用問卷篩檢高危群再轉介接受乳房攝影檢查。由國健局與中華民國放射線醫學會，共同制定乳房攝影規範及品管工作執行要點，要求90家國健局合約醫院的設備、人員、影像及判讀等各項品質。

不過，國健局癌症防治組承辦人員表示，「不方便透露」目前這90家國健局合約醫院中，哪些醫院合乎品管要點？合格的比率為多少？他只能說，「數字不很理想，已經要求醫院的放射師接受輔導訓練。」

有一些關心乳房攝影品質的醫生開始提醒，「台灣現階段亟待提升技術和影像品質，」三軍總醫院乳房影像科主治醫師暨婦女保健中心主任許居誠說。

乳房攝影規範及品管工作執行要點，為何難以全面推廣到醫院？

「健保給付重量不重質，沒有足夠的誘因讓醫院配合，」一位在醫學中心負責推動院內乳房攝影品管工作的放射科醫師認為。

不管醫院有沒有執行乳房攝影規範及品管工作要點，健保目前一律給付乳房攝影檢查。一位了解內情的醫生透露，對醫院而言，何必要放射師多洗幾張測試片，多花十幾、二十分鐘做測試？

全民健保預計今年7月起開辦乳癌篩檢試辦計劃，合約醫院必須通過國健局認證，每年接受測試及評估，如果未達品質標準則取消合約資格。

不過，從國民健康局4月27日公告醫院認證原則，到截稿（5月18日）前，尚未有醫院來申請書面審查。

‧誰來為台灣品質把關？

另外，台灣乳房攝影的判讀品質，也是關心的重點。判讀乳房X光片，需要足夠經驗，「就像在一團白中找更白的東西，」成大附設醫院放射診斷部主治醫師鄭莉莉形容。

為了提升判讀乳房X光片的準確率，歐美有的醫院做雙重判讀（Double reading），或者由電腦輔助判讀（CAD）。雙重判讀是指由兩位非常有經驗的醫生在一致、良好的看片環境下，彼此不知道對方判讀結果，對同一張X光片進行判讀。電腦輔助判讀則透過數位攝影，由電腦軟體先行掃瞄判讀，但最後仍要靠醫生診斷，因為機器判讀還是可能會出錯。

和信治癌中心醫院放射診斷科主治醫師林寬仁，近幾年參加國際乳房醫學會議觀察，半數以上與會的歐美醫生表示，他們所屬醫院有做雙重判讀。

「但在台灣，中小型醫院能有一位放射線專科醫師就已經不錯，」他說，「大型醫院、醫學中心也難由兩位有經驗的醫生判讀同一張片子。」

「雙重判讀要有雙倍的人力和時間，」成大附設醫院的鄭莉莉說。她建議女性，除了定期到醫院檢查，每個月還是要做乳房自我檢查，如果摸到新長出的腫塊，趕緊就醫。

因為，沒有任何檢查是完美的，乳房攝影檢查有它的限制。如果，乳房腫瘤和乳腺一樣緻密，X光攝影的片子是看不出來的，還需要輔以乳房超音波、切片等其他檢查來確認。

在台灣，乳癌的死亡率持續上升，民國91年死亡人數達1200人左右，排名全國十大癌症死因第四位。

台灣乳房攝影品管制度已經上路一年多，但民眾目前對於哪些醫院合乎品管，仍無所知悉。即將開辦的大規模乳房攝影篩檢，能否成功擊退乳癌，捍衛台灣婦女健康？

誰來承諾台灣女人乳房攝影檢查品質無虞？未來醫院認證作業把關確實嗎？健保給付有無對篩檢品質把關，提出配套措施？

新政上路，挑戰也開始，種種疑問，有待醫政與醫界向民眾釋疑。


關於乳房攝影檢查--醫生沒告訴你的事

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