健保局预定7月起针对50～69岁女性免费提供乳房摄影筛检，但台湾的乳房摄影品质能给女性多少安全感？

日前媒体爆料，国健局91年针对参加两阶段乳癌筛检的八十多家医院调查发现，在X光摄影品质方面，国内医院平均值只有59.27分，若以美国放射线医学X光品质认定标准，约六成不合格，医生在判读可疑异常、高度疑似为恶性肿瘤两类X光片，高达78.3％的病灶出现判读误差。

康健杂志教你自保之道，并且借镜英、美、日等国，看他们如何为女人把关乳房摄影检查品质。

康健杂志６７期　文／司晏芳

过去，多半是妇女已经摸到乳房有硬块才会求医做乳房摄影检查，但今后将有愈来愈多乳房毫无症状的女性，走进诊间做这项检查，因为，健保局预定从今年7月起开始免费提供50～69岁女性，每两年1次的乳房摄影筛检。

它是目前唯一能够筛检乳癌的工具，而且可以有效减低死亡率，但前提是要有高品质的乳房摄影检查。

对于女人来说，任何一次乳房摄影检查，都关系着能不能及早揪出乳癌，检查的准确与否影响妇女健康至钜。

假如检查结果为疑似乳癌，但经切片检查后，发现为正常，也就是伪阳性，代表她接受了不必要的切片，也承受不必要的忧虑。

不过，比上述情况更糟的是，把检查结果误判为正常，也就是伪阴性，未能及早发现乳癌，使病人失去警觉，延误就医。

因此，除了多鼓励女性参与筛检，如何提升乳房摄影检查的品质，进而提高检查的准确率，也成为各国防治乳癌的焦点，先后展开了一连串行动。

随着即将开办的乳房摄影筛检，台湾的乳房摄影品质准备好了吗？

‧立法承诺品质

美国关心乳房摄影检查品质的讨论，最早可以追溯到30年前。宾州卫生督察员白斯豪司在1974年的报告指出，妇女在某些医疗院所做检查，接受了过量的辐射剂量，促使美国食品药物管理局（FDA）在隔年特别针对乳房摄影的X光机器订出规范。

两年后，FDA和各地州政府针对机器的辐射量和影像品质，展开大规模乳房摄影检查的评鉴计划。

尔后，美国对于乳房摄影检查的要求，不单只是医疗院所的仪器设备要合格，还需要提供高品质的影像。

‧要求影像品质不打折

美国放射线医学会于1987年针对医院进行认证计划，要求由训练有素的放射师来为妇女照片子。同年，美国推行大规模的乳房摄影筛检，但唯有获得认证的医院才能向政府申请该项检查的给付。

美国经过长达十多年努力提升乳房摄影品质，但每个走进诊间做筛检的女性都能得到高品质的检查吗？

答案是「还不能」。在1991年，纽约州长岛地区有两百多名妇女控告佛洛瑞尔园区医院医生瑞姆提供不合格的乳房摄影检查，不但影像品质未达水准，连机器的辐射量也超出范围。

这宗暄腾一时的医疗纠纷，催生了「乳房摄影品质标准法案（MQSA）」，乳癌病友团体串连起来游说国会，制订法案，誓言捍卫妇女的乳房健康，也强烈反映出消费者意识的抬头。

在1992年，美国立法通过MQSA法案，国会在1998年提出第一次修正案，除了针对放射师和判读片子的医生加强教育训练时数，还要求放射师每两年至少照两百张以上的X光片，确保操作的技巧纯熟。

此外，法案要求全面追踪阳性病例，换言之，就是从片子上看来是不正常的疑似乳癌病人，需要记录她们的后续状况。

另外，也特别要求医疗院所把每次乳房摄影检查的书面报告交予病人，而且要用病人看得懂的文字来书写。

‧努力十年有成

自1992年通过MQSA法案，从初期每年约有30～50家医院达不到MQSA要求的品质，停办乳房摄影筛检，甚至有医院被开出5万美元的罚金，而且5年内不能做检查。而10年后，全美有99%的医疗院所通过认证。

令人兴奋的是，美国在乳癌防治上看出显着的效果，不但早期发现乳癌的比例增加，死亡率也持续下降。

在1980年代，只有13%的妇女接受乳房摄影检查，而且侦测出乳癌时，多半为时已晚，肿瘤平均已经有3公分。但在1990年代后期，接受乳房摄影筛检的女性高达6成，肿瘤提早在2公分发现。

随着乳癌早期的发现，加上屡有治疗新药推出与公卫政策大力宣导妇女警觉，使得乳癌存活率大幅提高，让乳癌死亡率每年递减2%，和10年前相比，整整降低了20%。

但医学上的成就最后不敌商业的考量，愈来愈多医疗院所不做乳房摄影检查，造成美国妇女可能要提前半年预约做筛检。

理由是，医院做一个赔一个。做一次乳房摄影检查，照张X光片的成本超过100元美元，但医院只能拿到70美元的保险给付。

对医生而言，判读乳房X光片是件吃力不讨好的工作。一旦判读错误，尤其把乳癌病人的X光片误判为正常，医生很容易挨告。

美国医生保险人协会指出，放射科医生误读乳房X光片是第二大兴讼的医疗纠纷项目，仅次于妇产科的生产纠纷。

尽管医界对乳房摄影检查抱怨连连，却也有医院从中看见机会，选择逆势成长。

例如，康乃迪克州格林威治医院在2001年开办乳房影像中心，添购新的乳房X光机和乳房超音波等设备，因为涌入该院做乳房摄影筛检的妇女人数逐年增加，从1994年的6500人上升到2001年的11000人，7年间成长了近一倍。

此外，医院精打细算后发现，最值得投资的客户是女性。因为，一旦她满意医院的乳房摄影检查服务，不只自己每年固定回院做筛检，最重要的是，家中老小生病，她通常会带家人来这一家医院看病。

‧挑出医生犯的错

尽管乳房摄影检查已经受到FDA和放射线医学会层层规范，但在2002年夏天，《纽约时报》刊登一篇历时18个月完成的调查报导，严辞抨击联邦政府没有履行确保乳房摄影检查品质的承诺，问题出在全美两万多名医生判读乳房X光片的水准良莠不齐。

虽然，妇女被告知乳房摄影检查准确率高达90%，但那是在做研究的理想状态才有的结果。在临床的作业条件下，并不会出现如此完美的数字。

研究指出，针对定期做筛检的妇女，某些州的医生可以发现约70%的乳癌；而在北卡罗莱纳4家最忙的医院，平均只能发现65%的乳癌。

《纽约时报》另外报导科罗拉多州丹佛区凯瑟帕曼特医院乳房摄影检查的准确率竟高达80%，堪称全美最优秀的团队。

因为，该院放射线部主任艾德考克建立追踪病人的机制，除了疑似不正常的乳癌病人，也涵盖那些乳房摄影检查结果正常的妇女。

根据她们后来发生乳癌与否，回溯找出当初医生判读X光片是不是正确，算出每个医生判读伪阳性、伪阴性等比率，就像棒球员会有打击率、失误率等数字，为医生留下纪录，用数字管理品质。

艾德考克主任接二连三开除好几位医生，多半因为他们把乳癌病人X光片误判为正常的比例过高。

在美国，每年约有近20万名妇女被诊断出乳癌，该篇报导推估，如果各地的乳房摄影准确率都能达到像艾德考克团队一样的水准，每年可再多发现1万名以上的乳癌。

‧锲而不舍挖掘真相

这篇报导就像投下一颗原子弹，使得乳房摄影检查品质成为热门话题。见报当天，美国放射线医学会在网站发表声明驳斥，「绝大多数执行乳房摄影检查的医生都做出最适当的判断。」

半年后，《纽约时报》又根据资讯公开法案，追查乳房摄影筛检品质的问题，揭发纽约州布朗克斯诊所医疗纠纷的内幕，批评美国的乳房摄影检查品质仍然亟待改善，加上放射科医生判读能力不足，甚至引爆一场公卫灾难。

故事是这样的：在2000年夏天，一位纽约州政府公卫流行病学家哈顿从乳房摄影筛检申报的资料库，意外发现布朗克斯诊所的两位医生申报疑似乳癌比例偏低，尤其是狄布莱西医生的乳癌侦测率只有纽约州医生平均值的五分之一。

州政府马上勒令这家诊所停业，赶紧通知曾经在这家诊所检查的女人重做筛检。

在3个月内，州政府募集100人打了2万5千通电话，但只追到狄布莱西医生执业一年半期间的半数病人，在这重做筛检的4500名女性，新发现了25位乳癌病人，但之前狄布莱西医生只找出7例乳癌。

离谱的是，就在这件案子爆发前几周，这家诊所还获得美国放射线医学会认证展延，尽管它曾有两次机器设备不合格的纪录。

狄布莱西医生专长在判读心脏和电脑断层摄影影像，在1998年，他才开始修习乳房影像的教育训练课程。前几百张片子由诊所内另外一位医生监督判读，但之前15年，他从未有过判读乳房X光片的经验。

法官最后决定不对这两位医生提出公诉，因为「他们符合医学会要求的最低资格限制」。这两人后来选择不再做乳房X光片判读的工作。

不过，当时有9名新发现的乳癌病人坚持对这两位医生提出告诉，光是其中一个病人要求的赔偿金额就高达47万5千美元，虽然医生们依旧辩称自己没有犯错。

‧加强医生判读水准

狄布莱西医生的案例说明了，判读乳房X光片，需要受过密集训练和专责的医生。一篇发表在2002年《放射线》医学期刊的研究指出，和符合MQSA法案最低资格限制的放射科医生相比，受过特别训练的专责乳房摄影放射科医生，发现乳癌的机率可以提高76%。

《纽约时报》甚至在社论中呼吁，不论是美国放射线医学会或者联邦政府和州政府，都该正视乳房摄影检查判读品质的问题。

该篇社论明白指出，英国要求判读乳房X光的放射科医生具有每年至少5000个乳房摄影影像判读经验，但美国每年仅要求480个，恐怕还不足以确保医生的判读够精准，因为他很可能一年看不到几例乳癌的片子。

去年，美国国会举行MQSA最新修正案的公听会，Susan G. Komen乳癌基金会的代表援引时报的报导内容，具体要求医界参照艾德考克团队，落实强化放射科医生的训练。

例如，过去医生上课修习学分，即可获取判读乳房X光片的资格，但乳癌团体要求实际拿X光片来考核医生的判读能力，并且提高每年最低的读片量。

过去，只追踪疑似乳癌病人的阳性例，但乳癌团体希望建立全国性癌症登记网，方便追踪所有筛检妇女的后续情况，利于用数字管理医生的判读品质。

会中，美国放射线医学会提议应该用「给红萝卜，不给棒子」的方法，要求调高乳房摄影检查给付，因为提升品质要求，势必增加医疗成本。

‧独立公开调查疏失

不同于美国用舆论、立法来监督乳房摄影筛检品质，英国则成立独立调查委员会，揪出医疗体系的疏失。

英国健康促进委员会（CHI）2001年针对西伦敦区乳房摄影筛检服务，追踪成效，此次调查的人数高达17万4千，溯及1993年。

隔年，这篇调查报告公布，有11名妇女被错误告知，筛检结果「正常」，其中1人因为被延误诊断1年半，已经死于乳癌。

调查显示，西伦敦区乳房摄影筛检最令人诟病之处，竟然是档案标示不清，混淆错置检查报告，容易分不清楚哪些是只需定期做筛检的、哪些是需要马上做进一步检查的。

细究出错的原因是，作业单位缺乏领导力，加上人力短缺，导致无法确保做筛检的女性拿到正确的检查报告。

健康促进委员会强调，「这种错误不应该发生，令人无法接受」，认为全英各区都该警惕，从中学习教训，并且提出36点建议。

比较英、美两国做法，可供后起国家参考。去年底一篇刊登在《美国医学会期刊》的研究比较发现，英国医生比美国医生更精于判读。这项研究分析了过去10年来，英国394万笔和美国158万笔的乳房摄影筛检纪录。

结果显示，40～50%接受乳房摄影筛检的美国妇女至少有一次被判读成伪阳性，代表「没有」乳癌的妇女被误判为「有」，让妇女承受不必要的焦虑和切片等检查，但英国女人只有15%。

也就是说，虽然美国医生让妇女多挨刀、做进一步检查的比例是英国医生的2～3倍，但美国并没发现比较多的乳癌。

研究人员解释，原因有二。其一，英国医生的经验多且工作专一，英国医生每年的读片量（5000个）是美国医生（480个）的5～7倍，只需专责判读乳房X光片，但美国医生却还要负责其他的影像工作。

再者，英国各地医生的判读品质一致，因为他们制定了统一的判读标准。英国的治疗指引（guideline）明白列出，哪些情况是应该马上为病人做一步检查，哪些情况不用等等。

另外，研究人员大胆推测，美国医生多开检查可能为了自保，降低日后挨告的风险。

‧亚洲国家刚起步

英、美推行大规模乳房摄影筛检行之有年，逐步要求机器设备、影像品质到医生的判读品质，连行政管理疏失也亟思改进，引起亚洲国家近几年陆续跟进。

4年前，日本健康、劳工暨福利部委托日本放射线医学会制订乳房摄影检查作业规范。去年9月，《国际前锋论坛报》引述参与评鉴委员会但不愿具名的专家说，「全日本有一半的医疗院所不合格。」

截至2002年底，日本有2830家院所可以执行乳房摄影检查，约有1400家未达作业标准。不合格的医院多半是市立医院，但30家大学医院也榜上有名。

日本市立医院最大的问题是，没有经费，难以更新汰换老旧的X光机器。另外，人为因素也会造成摄影品质低落，像放射师操作技巧不够娴熟等。

镜头拉回台湾，乳房摄影检查也面临品质的挑战。

两年前，国内开始建置乳房摄影的品质管制制度，国民健康局推动二阶段乳癌筛检，针对50～69岁妇女利用问卷筛检高危群再转介接受乳房摄影检查。由国健局与中华民国放射线医学会，共同制定乳房摄影规范及品管工作执行要点，要求90家国健局合约医院的设备、人员、影像及判读等各项品质。

不过，国健局癌症防治组承办人员表示，「不方便透露」目前这90家国健局合约医院中，哪些医院合乎品管要点？合格的比率为多少？他只能说，「数字不很理想，已经要求医院的放射师接受辅导训练。」

有一些关心乳房摄影品质的医生开始提醒，「台湾现阶段亟待提升技术和影像品质，」三军总医院乳房影像科主治医师暨妇女保健中心主任许居诚说。

乳房摄影规范及品管工作执行要点，为何难以全面推广到医院？

「健保给付重量不重质，没有足够的诱因让医院配合，」一位在医学中心负责推动院内乳房摄影品管工作的放射科医师认为。

不管医院有没有执行乳房摄影规范及品管工作要点，健保目前一律给付乳房摄影检查。一位了解内情的医生透露，对医院而言，何必要放射师多洗几张测试片，多花十几、二十分钟做测试？

全民健保预计今年7月起开办乳癌筛检试办计划，合约医院必须通过国健局认证，每年接受测试及评估，如果未达品质标准则取消合约资格。

不过，从国民健康局4月27日公告医院认证原则，到截稿（5月18日）前，尚未有医院来申请书面审查。

‧谁来为台湾品质把关？

另外，台湾乳房摄影的判读品质，也是关心的重点。判读乳房X光片，需要足够经验，「就像在一团白中找更白的东西，」成大附设医院放射诊断部主治医师郑莉莉形容。

为了提升判读乳房X光片的准确率，欧美有的医院做双重判读（Double reading），或者由电脑辅助判读（CAD）。双重判读是指由两位非常有经验的医生在一致、良好的看片环境下，彼此不知道对方判读结果，对同一张X光片进行判读。电脑辅助判读则透过数位摄影，由电脑软体先行扫瞄判读，但最后仍要靠医生诊断，因为机器判读还是可能会出错。

和信治癌中心医院放射诊断科主治医师林宽仁，近几年参加国际乳房医学会议观察，半数以上与会的欧美医生表示，他们所属医院有做双重判读。

「但在台湾，中小型医院能有一位放射线专科医师就已经不错，」他说，「大型医院、医学中心也难由两位有经验的医生判读同一张片子。」

「双重判读要有双倍的人力和时间，」成大附设医院的郑莉莉说。她建议女性，除了定期到医院检查，每个月还是要做乳房自我检查，如果摸到新长出的肿块，赶紧就医。

因为，没有任何检查是完美的，乳房摄影检查有它的限制。如果，乳房肿瘤和乳腺一样致密，X光摄影的片子是看不出来的，还需要辅以乳房超音波、切片等其他检查来确认。

在台湾，乳癌的死亡率持续上升，民国91年死亡人数达1200人左右，排名全国十大癌症死因第四位。

台湾乳房摄影品管制度已经上路一年多，但民众目前对于哪些医院合乎品管，仍无所知悉。即将开办的大规模乳房摄影筛检，能否成功击退乳癌，捍卫台湾妇女健康？

谁来承诺台湾女人乳房摄影检查品质无虞？未来医院认证作业把关确实吗？健保给付有无对筛检品质把关，提出配套措施？

新政上路，挑战也开始，种种疑问，有待医政与医界向民众释疑。


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