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 发布时间：2009.12.12　 发布者： 常春月刊杂志   
【文／徐文媛】心脏病是导致猝死的重要因素，尤其是急性心肌梗塞，超过半数以上患者来不及送医即死亡，因为来得太突然，往往令家人措手不及，无法面对亲人遽逝的结果，尤其是才四、五十岁就发病，更让人难以接受。
58岁的廖风德、48岁的马兆骏，甚至主播廖筱君年仅36岁的弟弟廖维德，他们都是因为心脏病而猝死；外科名医魏拙夫也在开车时心脏病发，幸好他在车上指导救护人员使用急救器材，救了自己一命。急性心肌梗塞来得突然，不等于我们对它无能为力，远离心病梦魇，可不能只靠支架，做好血管保养基本功，才是治本之道。
现在，正是心脏病发的危险时期。根据希腊研究人员发表在《心脏》杂志上，一篇分析全年心脏病猝死事件与每日天气情况关连的文章指出，冬季的死亡事件约是夏季的3倍；在台湾，心脏专科医师也认同「秋冬季节心肌梗塞患者特别多」的临床现象。
一旦发生心肌梗塞猝死，尤其是才四、五十岁的青壮年人，常听到家人难以置信的强调「他一向都很健康，怎么可能突然发病？」但事实上，发病前没有心绞痛症状的心肌梗塞患者比我们想像的更多，这些人正是猝死的高危险群。
新光医院心脏内科主任洪惠风表示，着名的佛拉明罕研究（Framminghan Heart Study）已发现，高达62%的男性及46%的女性，第一次心脏病发作就是心肌梗塞或猝死，事前没有任何先兆。
急性血管栓塞造成心肌梗塞
当供应心脏血液的冠状动脉堵塞到一定程度时，会产生心绞痛，患者在走路、爬楼梯、搬重物、生气时，胸口有一种像被大石头压住的压迫感，通常休息5～10分钟就会好转，虽然心脏位置偏左，但典型心绞痛的闷痛位置是在胸口正中，不过，也可能转移到其他部位，但会在下颚至肚脐以上的范围内，如左胸、上腹部、后背、左肩、左手臂??都有可能，症状也可能不是痛而是喘。
当导致动脉狭窄的粥状斑块突然破损时，血小板凝集以修补损伤，反而造成血栓影响血流，如果血块未完全堵塞血管，称为不稳定性心绞痛；一旦血管完全堵塞时就是心肌梗塞。
过去认为血中胆固醇逐渐累积在血管内，使血管慢慢狭窄，但这种说法无法解释为什么没有症状的人会突然发生心肌梗塞，1995年丹麦佛克医师 (Erling Falk) 综合四篇心肌梗塞病理解剖发现──大部分的心肌梗塞不是发生在严重的动脉狭窄处，高达68%的心肌梗塞发生在小于50%的动脉狭窄处，此时甚至没有症状，也还不需要装设支架，只有14%的心肌梗塞发生在大于70%的动脉狭窄处。
所以，新的理论认为，堵塞不是在血管内进行，而是先沉积在血管壁，管壁是向外变得愈来愈厚，但一开始并不会影响血管内径血流的通畅，随着动脉硬化的进行，血管壁变得更厚，血管内径才开始狭窄，产生心绞痛症状；而当血管壁上的斑块破损，血小板聚集起来修补受损部位，却因此产生血栓引发心肌梗塞。
「这个过程可以用土石流来解释」洪惠风表示，血管是公路，心肌梗塞就像土石流，土石流的发生和山壁（血管壁）的水土保持（动脉硬化）有关，公路可能前一天还很畅通，突来一场台风暴雨（例如变冷、生气、疲累、压力??）引发土石流，瞬间封闭道路，就像急性心肌梗塞时血管突然完全堵塞一样，而气球扩张术、放置血管支架、绕道手术，都是为了恢复公路的运输功能。
然而这些治疗方式，都不代表土石流不会再发生，做好山壁的水土保持才是治本之道。
影响血管壁健康的因素很多，性别、年龄及遗传条件无法改变，但高血压、高血脂、高血糖、体重、抽烟、运动??等因素则是我们可以控制的，看似突然的心肌梗塞，其实是长期疏于照顾心脏血管健康的结果。
积极控制危险因子，远离心肌梗塞威胁
从国人十大死因来看，虽然癌症高居第一位，但累计与心血管有关的疾病，包括脑血管疾病、糖尿病、肾脏病及高血压，死亡人数已超越癌症，这表示在心脏血管的预防保健方面，我们还有很大的努力空间。
以高血压为例，台湾血压控制率只有3成，美国也不到5成，对于血压控制不理想的现象，台北荣总心脏内科主治医师陈婴华认为有以下几个原因，「一是根本不知道自己有高血压，血压高未必有症状，知道自己有高血压的患者可能只有6成；此外，很多患者不愿意乖乖吃药，担心会伤肾，其实血压没控制好才会让肾功能变差。」陈婴华就遇过病人原本状况很好，却听信邻居的建议改吃来路不明的中药，结果反而吃到要洗肾。
为了鼓励患者好好控制血压，陈婴华会建议患者自己每天在家量血压，如果任意停药就会发现血压上升，可提高患者用药顺从性；同时，血压的变化很大，研究显示，在医院量血压会比家里量的平均高22mmHg，而在不同时间血压也会有变化，例如早晨血压通常会偏高，留下血压变化的记录也可以提供医师做为治疗时的参考。
对于发生心血管疾病的高危险群来说，更应积极控制各项危险因子，才能避免猝死危机。
不容忽视的危险因子
1.动脉硬化是老化病病，65岁以上老人超过1/5患有心脏病。
2.家族中有人有心脏病史，尤其男性亲属在55岁以前、或女性亲属在65岁以前罹患心肌梗塞或猝死，危险性更高。
3.男性较早发生动脉硬化，年过40就进入心肌梗塞危险期；更年期女性失去荷尔蒙保护，罹患心脏病的机率也提高。
4.华人因高血压引起心血管疾病的危险性是白种人的4倍。
5.高血脂，尤其是坏胆固醇LDL太高、好胆固醇HDL太低。
6.高血糖，糖尿病人等同于罹患心脏病。
7.肥胖，特别是腰围愈粗，得心脏病的机会愈高。
8.抽烟、饮酒过量、睡眠不足、缺乏运动??等不健康的生活习惯。
心肌梗塞的治疗契机
心导管介入治疗是目前医界普遍用来治疗急性心肌梗塞的方式，虽然不能使血管完全恢复正常，却能有效让狭窄堵塞的血管回复畅通，在危急时刻救人一命。
用支架把狭窄的血管壁撑起来，听起来很美好，尤其是和大动干戈的绕道手术相比，前总统李登辉可能是台湾置入支架最多也最有名的人，但每个人恐怕都和李前总统一样，希望只要放置支架，不要开刀。
心导管治疗打通血管 化解心肌梗塞危机
以气球扩张术将血管狭窄处撑开，麻烦的是会有再狭窄的问题。
因为血管有弹性，所以容易弹回原状，而在治疗过程中也可能让血管壁受损使平滑肌细胞聚集修补伤口，产生疤痕组织，导致再狭窄。陈婴华表示，气球扩张术后6～9个月内再狭窄的机率约30～50%。反之，若血管太硬则可能气球一撑反而让血管壁垮下来完全堵住血管，导致急性心肌梗塞。
而血管支架的设计就是为了解决气球扩张术再狭窄及急性阻塞的问题。
彰化基督教医院心脏内科主治医师陈清埤表示，支架虽然可以将术后3～6个月内再狭窄机率降至15～20%（糖尿病人较高约25%），但为了追求更好的治疗效果，而研究出涂药支架，在原本的支架上涂一层能抑制疤痕产生的药物，进一步将再狭窄的发生率降到5～10%。长庚纪念医院高雄院区心脏内科主治医师吴炯仁引用该院统计资料表示，一年内，涂药支架再治疗的机率约4%，传统支架则约10～15%。
如何选择最适合的支架，要考虑狭窄部位的管径大小、病变长短、病变所在位置及血管钙化程度等因素，陈婴华表示，针对再狭窄机率较高的情况（超过50%），通常建议选择涂药支架，包括：
－糖尿病人。
－某些血管部位，如(1)血管分岔处，(2)血管开口处弹性较大，做气球扩张容易弹回，(3)左侧总冠状动脉
及左前降枝因支配心肌范围较大，发生再狭窄将导致严重后果。
－血管管径愈小、病灶愈长。
－血管完全堵塞，尤其是超过3个月的慢性完全堵塞。
－绕道手术接上的静脉血管发生狭窄。
血管支架配合双重抗血小板疗法 血流更顺畅
然而涂药支架会有引起急性血栓的疑虑。
涂药支架能抑制疤痕的产生，相对的也减缓内皮细胞包覆支架的速度，「传统支架仅需1个月，但涂药支架上抑制细胞生长的药物最长可在体内存留180天。」陈清埤表示，裸露的金属支架可能诱发血小板和红血球凝集，产生急性血栓，导致心肌梗塞，甚至可能致命。
为了避免血栓产生，预防性的使用抗血小板剂已经是医界共识。
装了涂药支架仍然发生心肌梗塞的例子，在临床上不算少见，吴炯仁曾遇过一个幸运的例子。患者曾因急性心肌梗塞装置涂药支架，依现行健保给付规定于术后3个月合并服用阿斯匹灵及保栓通（Plavix）两种抗血小板剂，之后仅服阿斯匹灵，第13个月时发生支架内血栓，幸好病人很有危机意识，一觉得胸口不舒服，很快赶到医院急诊室再做一次气球扩张术，半年后追踪检查又发现再狭窄，再放了另一种涂药支架，这一次，吴炯仁建议这位似乎特别容易产生血栓的患者不要停药，长期合并服用二种抗血小板剂。
今年11月刚刚修订的美国心脏学会（ACC／AHA）治疗准则建议不论是放置金属支架或涂药支架的患者，至少应合并使用抗血小板剂保栓通及阿斯匹灵达12个月以上。此外，欧洲世界心脏医学联会中发表的研究报告指出，放置超过1年的涂药支架，仍可能发生迟发性血栓，因此建议放置涂药支架的病人最好终生服用抗血小板剂保栓通（Plavix）。吴炯仁指出，超过6个月甚至1年以上（称为迟发性血栓）才发生支架血栓的机率，白种人约0.6%，亚洲人可能较低，日本大型研究结果是0.2%，台湾没有大型研究数据，但根据长庚、新光及振兴三家医院的统计，涂药支架超过6个月发生血栓的机率和日本的研究结果接近。
陈清埤表示，某些情况特别容易产生血栓，例如放的支架愈长（如超过2公分）、支架断裂，以及急性心肌梗塞放置支架的患者，陈清埤解释，「一般心绞痛只是局部堵塞，心肌梗塞则是100%塞住，原则上放支架的部位血栓愈多，未来愈容易发生再狭窄及血栓。」
愈来愈多证据肯定以抗血小板剂预防血栓的必要性，在需接受手术或其他可能导致出血的状况，必须考虑停药时，应特别谨慎评估必要性及可能的危险。
洪惠风曾有患者因为要做胃镜检查而停药，结果不幸发生心肌梗塞；也有持续用药3、5年状况良好，但因头痛，检查发现脑膜外有轻微出血而停药，结果才短短2周就发生心肌梗塞。
陈清埤则遇过更棘手的两难状况。一位超过60岁的患者，因为肠癌手术前的心电图检查意外发现自己有心脏病，为了避免手术中发生危险，于是先会诊心脏科，于左前降枝放置涂药支架，观察3天状况正常，于第4天动肠癌手术，这段期间因为手术伤口而停用抗血小板剂，虽然术后已立即注射肝素，患者仍在肠癌手术后第5天因急性血栓而死亡。
所以，究竟应该采取哪一种治疗方法，必须评估患者的状况再决定，并不是涂药支架就一定比传统支架好，陈婴华强调，放置涂药支架却不好好服用抗血小板剂，反而是让自己暴露在支架血栓的致命危机中！

【心得感想】

患者平日饮食要自我控制；尽量避免患者独处；家人的关心很重要