【来源出处】 林口长庚妇产部期刊

子宫肌瘤与怀孕   基隆院区 刘育宏 医师


怀孕并有子宫肌瘤的盛行率

  子宫肌瘤出现在怀孕期的盛行率，根据文献报告从1.6%到4%。而在这些人之中，有较高的比例是年纪大于35岁或未经生产妇女。

怀孕对肌瘤的影响

怀孕会使肌瘤变大?

  大部分的人相信，肌瘤在怀孕期会变大，但是研究报告，却不这么认为。其实大部份的肌瘤（49%到60%）在孕期并没有变化，只有22%到32%的肌瘤会变大，8%到27%的肌瘤甚至会变小。原本就比较大的肌瘤（直径超过5公分）在孕期比较可能变大，较小的肌瘤，比较有保持原大小的趋势。

肌瘤对怀孕的影响

流产

  许多研究都已经证实，有肌瘤的子宫，确实会提高早期怀孕流产的危险性，肌瘤提高流产率的机转目前不得而知，但可能的假说有(1) 巨大或多发的肌瘤，使得子宫受扭曲。(2) 胚胎着床于肌瘤正上方的子宫内膜区域，此区域的血流动力学因肌瘤而受到影响，变得不利于胎盘发展，或阻碍子宫胎盘血流。(3) 肌瘤在孕期快速生长，直接引起子宫收缩或形成肌瘤退化，引起局部发炎反应，局部生成的cytokines和前列腺素间接造成流产。

产前出血

  许多研究发现，伴有肌瘤的怀孕，较容易出现产前出血。胎盘位置如果在有子宫肌瘤的区域，会有较高的比例出现产前出血。

早期子宫收缩，早期破水及早产

许多文献报告指出，怀孕伴随子宫肌瘤会有较高的危险性出现早期子宫收缩、早期破水或是早产。

胎盘剥离

位于胎盘后方的子宫肌瘤比起肌瘤不在胎盘后方，有较高的比例会出现胎盘剥离（57% vs 25%）。另一个研究报告指出，黏膜下肌瘤，位于胎盘后方的肌瘤，肌瘤体积超过200C.C.都是发生胎盘剥离的危险因子。胎盘下方肌瘤引起胎盘剥离的原因可能是此种肌瘤造成胎盘缺血及蜕膜坏死进而诱发胎盘剥离。

胎儿异常

有许多个别的案例报告，描述子宫肌瘤伴随出现胎儿异常。包括有胎儿肢体缺损、斜颈、头部畸形。有一研究指出子宫肌瘤孕妇生下畸形儿的比例（6.2%）高于无肌瘤的孕妇（3.3%）。

胎位不正

巨大或多发的肌瘤可能造成子宫腔扭曲变形，进一步造成胎位不正。目前大部分的研究报告也都有类似的结论。

产程异常

许多研究指出，子宫肌瘤的孕妇出现产程进展不良的比例较高，可能的原因是子宫肌瘤阻碍了子宫平滑肌的协调性收缩。

剖腹产

目前大部分的研究报告都认为子宫肌瘤确实会使用剖腹产的可能性增加。当然较高比例的剖腹产可能是来自于先前提过的，胎位不正、胎盘剥离、产程异常的机率较高。

肌瘤造成的孕期疼痛

有肌瘤的孕妇最常见症状是疼痛。肌瘤愈大（尤其是直径超过5公分）愈容易造成疼痛。肌瘤会引起疼痛的机转，目前认为是因为肌瘤在怀孕期生长快速，形成缺血坏死和退化，进一步释放出前列腺素引起疼痛。

肌瘤在孕期的处理

肌瘤引起的疼痛仅给予保守治疗：休息、卧床、补充水份，大部分的孕妇病况就会改善。NSAID可以使用，如Ibuprofen或Indomethacin但在妊娠32周后要小心使用，因为会有胎儿动脉导管关闭，凝血功能异常的可能性。

孕期中的肌瘤切除术

只有在子宫肌瘤造成的症状（疼痛）无法以保守治疗及止痛药物控制，才会考虑在怀孕期进行子宫肌瘤切除。目前的研究报告认为，只要谨慎小心的筛选合适病患在怀孕的第一及二期进行肌瘤切除术应该很安全。但是何谓”合适的病患”目前并没公认的判断标准认定孕妇适不适合进行肌瘤切除术。以下列出其中一个研究自行定义的标准供参考：病大有复发性的疼痛，且(1) 肌瘤快速长大（定义为：肌瘤在8周的时间增加一倍的大小）或是(2) 肌瘤大小超过5公分且位于子宫下段或扭曲了胎盘着床位置。

生产期的肌瘤切除术

在剖腹产术当中同进行肌瘤切除，会造成较高的孕妇伤残率。原因是到了妊娠足月，心输出（cardiac output）会较孕期增加25%，而此时期的子宫据估计接收了17%的心输出。相较之下在怀孕初期子宫只接受了2%的心输出。因此在剖腹产时进行肌瘤切除最常见的并发症就是出血。当然也有研究报告指出，如果慎选个案，如：柄状的肌瘤（pedunculated myoma）并有不适的症状，在剖腹产时切除肌瘤，也可以有很好的结果。

结论

怀孕并有肌瘤的盛行率有增加的趋势，当然这很可能只是产前超音波广泛使用的结果（因为肌瘤侦测率提高）。大部分的肌瘤并不会在孕期变大，大部分的肌瘤也不会造成周产期的并发症。所以肌瘤在孕期的标准治疗就是追踪观察。至于特殊的处置，应该进行谨慎的个案评估，以病人实际需求及临床状况为主。因为目前孕期肌瘤处理的研究报告，大部分样本数不足（小于30），无法以这些观察性的研究结果,推导出有共识的处理标准。


【心得感想】

之前新闻曾经报导过一位妈妈有子宫肌瘤并生下baby，且肌瘤比baby重达1公斤…幸亏母子均安。这几天看到医院以前的期刊谈到子宫肌瘤与怀孕，觉得这文章可以让对这方面的妇女或妈妈们有些认识，毕竟子宫肌瘤是目前妇女常见的疾病。。。。希望对这方面有需要的人能有帮助及认识。

看完本篇我倒是觉得，目前台湾医界，普遍都是以教导「疾病」为主
就算是大专学校上的癌症防治，十大死因，都是以疾病教育为主
普遍都太缺乏「预防」以及「早期检查」的观念

以癌症来说，甚至还讲到安宁疗护跟安宁病房
却没有预防跟手术费用之间的花费比较
预防花的是小钱跟时间，但是慢性病及癌症的治疗花费的是大量金钱及更多的时间

导致大众普遍的观念：反正好像大家都会有病 或是 我没那么衰啦
最后就变成这种文宣的教育没有吸收完全，如果真的不幸遇到就找偏方或被骗

然后再来埋怨：怎么当初没有早点就做检查（因为根本就抓不到时间点，又怎么该如何定义「早点」？）

最后还是那句话：早期发现，才能早期治疗；早期筛检，才能做到早期预防

版上如果有年轻朋友，趁还年轻身体可以调适的时候，该做检查就去做吧
没有一项身体的异常是感觉或看就可以知道的
唯有做检查，才能把这些异常找出来，然后加以注意或是改善

就我所知子宫肌瘤有些妇女都知道自己有此疾病，但觉得只是月经来会痛，再加上若肌瘤小或是长的很慢，基本上很多人都能不动刀就不动刀，但长期下来谁知道会不会演变成恶性的肿瘤。
再来就是不孕方面的问题，有些人觉得已经生过小孩了，或是没打算生小孩，也会觉得一个月就忍痛几天是可以接受的范围。我希望每个人都能正视自己的健康，不要觉得现在并没有危害生命的影响，而得过且过的让毛病愈来愈大。。。。。