〈醫學人間〉自己當自己醫生的ｅ療時代

文／李宇宙

遲早有一天，人們更能夠藉著醫療資訊科技的協助，自己看病診斷，自己開處方。會有成熟的智慧型專家系統，譬如被稱為華陀一號或扁鵲二號之類的虛擬e醫師出現。

一位病患要求看抽血的檢驗報告，經醫院的網路查詢結果是沒有資料。面對著氣急敗壞的他，令人有點不安，狐疑是否自己疏忽了什麼。經一再澄清才明白，原來病患的抽血檢驗是在鄰縣的某家小診所做的。病患誤以為當今的網路四通八達，無所不能，醫師應該能看到才對。

這讓人想起美國布希政府的團隊最近曾大聲呼籲，國家醫療照護體系應該更迅速地電腦化，尤其是諸如病歷、藥物處方等紙上做業，不宜還停留在過去手寫的階段。相關的管理和資訊專家學者們也呼應這種呼籲，現代資訊科技在醫療上的應用，的確有助於減少人為疏失和減低醫療費用，相信還得以提供較佳的醫療照顧。但是迄今仍然有不少的醫界人士反對，而且提出數據證實，被「電腦化」之後的醫護人員所犯的錯誤，其實並不比傳統的紙上做業來得少。

虛擬ｅ師指日可待

想像你該有的任何身體健康與疾病資料，都可以透過網路或某個晶片讀取，包括各種檢查和處置，連同自己的、醫師的觀點和意見都可以載入，那將是多麼美好的事！你不用等待病歷，也不再需要受醫院醫師的氣，隨時隨地可以讀到自己的身體和疾病，反正醫學倫理學上的論證是：你擁有這一切的所有權。

資訊科技當然已經有辦法照顧到這一切，技術也極為純熟，而且還不止如此。遠距醫療已經能夠讓人在山巔水涯，在地球的彼端也能看病。像SARS流行期間，透過視訊設備，被隔離的家人和醫療人員就能夠像在你身邊一樣。遲早有一天，人們更能夠藉著醫療資訊科技的協助，自己看病診斷，自己開處方。會有成熟的智慧型專家系統，譬如被稱為華陀一號或扁鵲二號之類的虛擬e醫師出現，祇要輸入你的主要抱怨和病史、症狀，系統便會按部就班，引導你還要做什麼檢查和鑑別診斷，並且提出建議，供你自行選擇，藥物的療效副做用也會羅列清楚，再提供即時的醫療人員和你在線上討論，相信價格也會比現在廉價得多。當然，你可以自行決定對自己做什麼、或不做什麼，因為絕不會被當做密醫或沒有醫德看待。

數位後之後的疾病記錄

看來這種e化的醫療並無壞處，除了為你保存、傳送病歷，跨越空間與人際的界限。還可能提供給你大量訊息，甚至協助你當自己的醫師。雖然它不同於一位真實的醫者，似乎較難滿足你一點點溫情、撫慰、或是同理心之類的需要，但無疑卻能夠翻轉今天大家印象中，病者等同弱勢的權力處境，能夠不受氣就不錯了；同時還可以「去中心化」，避免被機構和醫師壟斷。總有那麼一天，還堅持面對面看病、用手書寫病歷、不隨意提供資訊給患者「衛教」的醫者，終將成為逐漸沒落的傳統產業；或者被視為專業特權的反動分子。

但是，如果你在醫院看過病，這些年來一定也注意到了，有許多時候，醫師或護士小姐們每隔一陣子總會不由自主地將眼光從你身上移開，然後緊盯住電腦看。再重新回到你身上來時，可能還有一點心不在焉，焦點彷彿仍然還停留在螢光幕上。除非你確信你的醫師可以一心二用，否則你就不得不硬生生地暫時停住你的思緒，等他回過神來，才能繼續討論問題。

早期這種診間光景幾乎祇有在大型醫院才有，近年來可是各型診所都必須添加的設備，尤其是健保實施以後。許多診斷、處方和病歷的電腦化，其實已經逐漸脫離傳統書寫的保存和流通意涵，為了報帳、分析管理，或是有一天成為司法憑證之用，可能才是主要的考量。因此不難想像，數位化之後的身體和疾病紀錄，將是經由裁剪和編碼的，同時也是簡要的，無關敘事的。換句話說，疾病的書寫本身由於逐漸地喪失其私密性，所以也變得愈來愈單調，而且不真實。

逐漸傾斜的疾病書寫

古老的醫者在看視患者、讀取資料或書寫疾病的同時，可能經歷千迴百轉的感覺、情緒、思考和判斷，然後審慎地下筆，像對待某一創做文類般的忠誠。而且必須確定，除了醫者本身之外，他者其實無權觀看。但是當這種所有權逐漸向病者傾斜、向保險機構讓渡時，醫者終得將所有的訊息格式化，儘可能排除「個別」的因素，讓自己成為電腦版「智慧型專家系統」的一個做業員。

在醫學的資訊學時代裡，除了自己的身體資訊外，還有到處搜尋可得的醫學新知、專業電子報、學會的網頁、某類疾病的特區等等，要多少有多少。這些資訊大都無須「付費」，在民眾知的權利前提下，似乎不是什麼壞事。資訊的提供者也許有置入性行銷或打點通路的立場和動機，但消費者要自行負責的話，外人其實也無從置喙。

可惜，無須付費的資源、知的權利、去「專業壟斷」後的自由公民社會，並不會真正來到。當人們發現網路得來的消息其實不是那麼可靠，個人的資料也可能被盜取，看幾次病、用什麼藥都必須進入國家機器的大電腦中時，便不再那麼肯定了。原來電子的書寫更不安全，醫師的眼睛、大腦和手，會在人和電腦螢光幕間來回切換。個人隱私的所有權也不是絕對的，除非我們容許人們有一天能夠建立一個虛擬的自己來看病「自欺欺人」。

醫療ｅ化可能帶來的災難

按資訊和知識的區分，「資訊」是關於事實的陳述，在記錄、轉述中被傳遞。但有時事實並非事實，媒體通路並不負責辨識資訊的真偽，譬如，「根據醫學報導」或「專家研究指出」，就可能是語意加工後的資訊。「知識」也許是經過組織後的資訊，有專家或管理者加以詮釋、解讀，當然有一定的價值，不過在應用過程中，也牽涉到知識產業的行銷和政府部門的管理邏輯。

在實踐上，一種孤立、侷限的資訊知識體系的價值，如果沒有足夠的「智慧」加以判斷，也可能比沒有價值更壞。錯把資訊當成知識，或將醫學知識等同於醫學智慧，過度側重科技和網路，反而忽略了人、社會和文化的某些條件。從螢光幕上到達大腦，再從大腦到鍵盤上的手，短短的距離中，有著重重的人為因素；就像掩襲而來的醫療資訊和浩瀚的數位知識浪潮中，是否存有劇烈無解的「病毒」，也不得而知。

幾年前有一種叫「特洛伊」的病毒，會隨著某些附加的文件檔進駐到電腦裡來。然後在潛伏中不斷增生內爆的危機，終於有一天像木馬屠城一般，毀掉你的一切心血。當你發現的時候，為時已晚，祇能進行硬體的移植。國內醫界在健保的連續強震中，似乎還無法反應另一場醫學與資訊科技的斷層裡所蓄積的災難能量。

（本文做者為台大醫院精神科醫師）

我希望這天早點來到 我不喜歡把命運交給一個陌生的醫生來掌握 就算病死 也要是自己玩死自己阿...