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CANDY135
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初露锋芒
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[疾病] 肝硬了可以再变软吗?肝纤维化可回复正常?
马偕纪念医院 王苍恩医师



「医师 我的肝可以再变软吗?」这三十多岁的患者,接受完腹部超音波检查后,起身时,边穿着衣服,边问着。

我心中一阵酸楚不知如何回答,从他病史,有经验的医师大概可揣测出他的将来。

记得刚他初到我门诊,该是结婚不久后发现肝功能异常,因此就医检查。经系列生化,肝炎标记抽血检验,证实是一位合并有病毒性B型与C型肝炎的患者。此后他就断断续续追踪检查着,GOT与GPT指数也时高时低,但却都在一、两百上下。其间明知不能有有效的成果,他还是偶尔服用着保肝片,也定期来接受腹部超音波检查。可惜几年来,一次一次腹部超音波检查显现着肝脏正受着无情的伤害,图像显现着从正常、稍有粗糙、到明显纤维化、表面凹凸不平,血管扭曲,肝脏慢慢变小,一路呈现肝硬化的进行。目前的医药却难提供有效的方法来阻断这过程,虽然文献上有采用干扰素治疗病毒性肝炎的报告,也有些成果,但是当合并有B型与C型肝炎,成绩却是相当差。在没有更好的情况下,建议着他接受注射治疗看看。公式般似的,对这样的建议,他都说会考虑看看。后来一次在门诊,他抱着周岁多的幼儿,淡淡的回说着,实在没有多余的钱来接受尝试性治疗,脸庞流露着蓝领阶级的哀愁,糊口都不容易了,何况那十数万支出,加上可能的副作用与无法预测的疗效。「劳保,该说是健保不是说将来会给付这样的治疗?」有次他问着。心中我暗想着依政府财源拮据状况,官员上上下下,这早已是被遗忘的新闻,没人指望这支票了!只有生病的人痴痴望着!

就这样一年过一年,过段时间,他就会出现在我诊间,腹部超音波检查室。然而依他肝脏变化进行的速度,在可见的将来,或许不用十年,如教科书上的描述,预期在他身上肝硬化的并发症将慢慢一一显现,腹水、食道静脉区张…,或是肝癌。而他的小孩可能还没能上高中。而现有的医疗科技仅能静待如此悲剧的发生?

「医师 我的肝可以再变软吗?」我实在是不知如何回答!我们有能力阻断这过程吗?有可能使硬化现象消除掉吗?

过去的观察告诉我们,硬化的肝脏要变回正常好像不太可能,近年的研究似乎渐渐打破这样的观念。肝硬化并非一蹴即成,会经过一串纤维化过程,是肝脏疾病持续结痂纤维化的最终结果。记得以前在没有超音波等仪器的年代,即使抽血检验生化异常,通常要一些肝硬化导致的征候,或并发症出现时,才有办法诊断出来。而藉着仪器的进展,与病理切片,现在在肝硬化的早期,或说是肝脏在开始纤维化的时候,就可发现诊断出来。在这些病人里,许多人士没有任何临床症状的,只因为血清检查发现有病毒性肝炎,加上肝功能稍微异常而已。换句话说,硬化起始的肝纤维化并不等于是肝硬化,它代表是从正常变为硬化的过程,早期并不易辨识。而以肝硬化来描述时,是指肝脏受伤、纤维化已到的相当严重程度,肝细胞且形成结节。因此假若能在肝脏纤维化产生时,阻断其恶化,甚至逆转已纤维化的部份,肝硬化难题岂不就有解了。这正都医疗生物科技努力的课题。

而要阻断肝硬化,就得了解它是如何形成。过去十多年,在分子生物学上对细胞与各种分子如何去调控肝脏纤维化的研究,已有相当进展。已知无论何种原因导致肝细胞慢性伤害、发炎后,纤维化会从内皮下层(subendothelial)或是肝小叶中心 ( pericentral fibrosis, hepatic fibrosis)开始,然后蔓延整个肝叶,合并结节形成。这中间主要是肝细胞外结缔组织基质(matrix)的改变,间质的积聚,或结痂,也并非是单向、一成不变,而是一种动态的变化。朝着纤维化进展时,所含的胶原成份会变化,渐渐交错缠绕,导致硬化。纤维化形成机转里,肝细胞的受伤、网状内皮成员 Keffer cell 以及肝脏星状细胞( hepatic stellate cells,又称作 Ito cells或Lipocyte )也都扮演一定要角,尤其肝脏里星状细胞的活化更可能是关键。只要肝脏受伤,这些在肝脏血管窦边的细胞就会从非活动性转变、增殖,它们能改变周边基质组成,继之收缩与形成纤维。其中也牵扯到好几种细胞激素、胶原蛋白腜。中间作用是够复杂的,各细胞间也有paracrine 与 autocrine 相互作用 。动物实验里,肝脏上伤的早期,细胞外基质的积聚与星状细胞活化的相伴,当肝脏伤害缓解,活化的星状细胞会自然凋亡,暗示着若能调控星状细胞,或许就可控制纤维化。虽然这样的观察不见得全适用于人类,但这更强烈显示若能调控星状细胞,以及细胞激素、胶质蛋白腜活性,或许就能发展有效的抗纤维化治疗。

在动物的研究支持纤维化可以是可逆的变化,在人类身上,当完全硬化的肝脏,的确见不着纤维消失回复正常结构的状况,但若仅有纤维化现象,则发现有缓解的报告,这些报告都来至近年临床观察结果。其中包括了多种的肝硬化病患,如戒了酒瘾的人,免疫性肝炎给予抑制治疗,静脉放血有效治疗了铁质沈积症,B型肝炎以 lamivudine长期治疗,干扰素治疗C型与D型肝炎,或是以 ursodiol 加上 methotrexate原发性胆道肝硬化等等的研究。在这些自体免疫肝炎、病毒性肝炎、铁质沈积症,阻塞性黄疸等引起的肝纤维化,接受治疗后都有部份的病人,病理检查发现纤维化有减轻改善,甚至消失的情形。这些也显示若能除掉、或控制病因,加上给予积极治疗,在一些人肝脏纤维硬化过程,是有可能逆行变化的。

不可讳言,距离理想目标,我们还有段相当路途,还有许多疑问仍待解答。这些发现肝脏纤维化有缓解消失现象的研究尚有不少缺失,譬如未能有对照组,病人数目过少,在统计上有所误差。也常被质疑的是,肝纤维化或硬化,通常是全肝脏性的,但程度上却会有些差异,同一位患者,在同一时间在不同处取样检查,判读得结解可能会不相同。因此病理组织学上的改善,到底是实质上的进步,还是切片取样处改变的影响?一些课题也仍有待处理,肝脏纤维化在所有病人身上并无相同的硬化速率,对治疗的效果应差异也相当大,病患本身有那些因素与肝硬化进行有关?那些有利于治疗?困难虽多,但无论如何,在对抗肝硬化的争战里,似乎看到了些曙光!

以此刻而言,我们拥对抗肝硬化的武器并不多,主要还是集中在针对定病因给予积极治疗,譬如肝安能治疗B型肝炎。临床尚,也尝试使用过副肾皮质素、秋水仙素等,来阻断纤维化的进展,效果仍不理想。一些药物或许能阻断纤维化其中的一部份,但无法全盘抑制纤维化进展。对抗肝纤维化与硬化,相信还有很长的一段路需要努力。

 

送着检查后,起身离去,老是带着一抹无奈的他。我心中默默祝祷着,他身上病毒作用能减轻,肝硬化的进行能停顿下来,在这壮年岁月,能陪着他的下一代成长,能是家庭、社会的支柱。更祈望着新药物的发展,让人不再惶恐面对肝硬化。

紧抱开闭后潘朵拉的宝盒,我们拥有着希望。

「 医师 我的肝可以再变软吗?」有朝一日,医师们能大声肯定的答覆:「是的!我们有办法,你的肝脏有机会由硬变软,恢复正常。」

  



 



可爱小瓢虫外形看来简单~但散发着七彩缤纷的色彩!!
          人生虽有不如意~但绝对不要留白!!
献花 x0 回到顶端 [楼 主] From:台湾中华电信 | Posted:2005-01-23 06:00 |

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