早產兒在出生後初期所遭遇的問題

　台灣在近十年來，拜經濟成長之賜，醫療品質有大幅度的進步，早產兒的存活率相對地提高。也因有愈來愈多早產兒存活下來，和早產有關的種種問題也得以更加突顯。較易發生在早產兒的問題，諸如：生產窒息、呼吸窘迫症候群、呼吸暫停、血糖過低或過高、電解質不平衡、體溫不穩、易感染、開放性動脈導管、黃疸餵食問題、壞死性腸炎、周腦室及腦室內出血、腦室旁白質軟化、慢性肺疾病及早產兒視網膜病變等。這些問題，會令早產兒的父母覺得很可惜、很憂心。但實際上，問題的發生及其嚴重性和早產的程度是有很大的關係，也就是說，愈早產的嬰兒發生上述問題的機會愈高。但一個早產兒是否會發生這些問題，是無法在他出生時即能完全預知。因此，在有早產跡象時，母親應到有新生兒加護病房設施的醫院生產；否則，也應在孩子出生後，儘快以救護車及轉運保溫箱，送至上述醫院醫治，使孩子能得到最好的醫療照顧，以治療或預防各種及後遺症。

　現就早產兒在出生一週內常見的幾個問題，及在醫院內醫護人員所做的處置，向您一一解說。希望您在這方面有較多及較正確的認識後，可減輕心中的疑慮。

　呼吸窘迫症候群

　早產兒出生後，若發生呼吸急促、胸骨肋間凹陷，鼻翼飛動或唇指發紺，大多是發生了「呼吸窘迫症候群」。嬰兒若罹患肺炎、肝液吸收緩慢等，也會發生上述症狀。呼吸窘迫症候群是導致早產兒死亡最常見的原因，又稱為「肺玻璃膜病變」，多發生於孕期不滿32週或出生體重不足1500公克的早產兒。主要是因嬰兒提早出生，肺臟也如同身體其他器官一樣尚未成熟，肺泡內的界面活性劑不足，肺泡因而容易塌陷，使得身體內的二氧化碳不易排出，空氣中的氧氣不易進入血管中。因而需要供給額外的氧氣，或因呼吸衰竭而需使用呼吸器來輔助呼吸。目前，對此種病症最新的治療方法，為將合成的或由其他動物肺臟淬取的界面活性劑，直接送入嬰兒的肺臟中，使得肺泡得著足夠的界面活性劑，能夠張開。

　若您的寶寶發生此種疾病，他會被送入新生兒或小兒加護病房內接受治療。當您去加護病房看他時，會發現他（她）躺在一個特殊設計的保溫床上，或是睡在保溫箱內，身上插了許多條管子。在嘴巴或鼻孔插的一條較粗的管子，插到氣管內，叫氣管內管；另一端連接呼吸器，用來供給氧氣及以機器幫助呼吸。另一條較細的管子，是插到胃內的鼻胃管，在孩子情況不好時，抽出吞入胃內的空氣，情況較佳時，則可用來餵食母奶或奶粉。他的肚臍可能會插一條或兩條管子，這是臍動脈、臍靜脈導管，用來抽血、給葡萄糖水、電解質或靜脈營養，有時也用來量血壓。四肢會打上靜脈針或動脈留置針。罹患呼吸窘迫症候群，且使用呼吸器的早產兒，易發生「氣胸」。此時，醫生會在孩子的胸部插上一條或兩條胸管，以排出自肺臟洩入胸腔的氣體，使得肺臟不受壓迫，可擔負氣體交換的任務。若孩子無法自行解小便，會有一條細小的導尿管，自尿道口插入他的膀胱內。

　周腦室及腦室內出血

　出生體重不足1500公克，或是懷孕週數少於32週的早產兒，有30～40％的機率會發生周腦室或腦室內出血。早期的胎兒，在腦內側腦室的腹側，有一種叫「胚質」的構造，是形成腦神經細胞和神經膠質細胞的來源，其中含有許多不成熟的血管，在胎兒長到3個月時，這種構造逐漸消退；但若提早出生，此種構造尚未完全退化，則其內支撐組織不多的脆弱血管，會因生產窒息、急救、氣胸及種種必要的處置所產生的血壓變化，而導致血管破裂，造成不同程度（第一級到第四級）的周腦室及腦室內出血。

　此種出血多在早產兒出生一週內發生，尤其是出生後二天內。輕度的出血，對孩子不會造成太大的影響，流出的血會逐漸被吸收；但若重度出血，則有可能導致水腦及四後神經發展異常。發生第三級腦室內出血的早產兒，其發育及神經發展均正常的機會也有50％。

　開放性動脈導管

　動脈導管是一段連接肺動脈與主動脈的短短血管。在孩子未出生前，是不使用肺臟來行氣體交換的，肺臟內充滿肺液，血流量很小。血液自心臟送出至肺動脈後，大部份均由動脈導管流主動脈，然後送至全身。足月兒出生後，開始自行呼吸，肺內的肺液經由血管及淋巴管吸收，肺泡得以擴張，肺臟血流量增加，因而血中的氧分壓增加。此時動脈導管會因血中氧分壓增高，及PGI1的增加而關閉。但早產兒因動脈導管壁肌肉對氧分壓及PGI2的反應不好，所以動脈導管在早產兒出生後仍維持暢通。因而當早產兒肺部問題逐漸好轉時，會因動脈導管尚未關閉，有過多的血量自主動脈經由動脈導管流至肺臟，造成心臟衰竭及肺功能變壞，亦可能因此增加顱內出血或壞死性腸炎的發生。此種情形在出生體重不足1500公克，或懷孕週數不足32週，且罹患呼吸窘迫者最易發生。

　醫生會在早產兒出生後，每日聽診以查看是否有心雜音，或是做心臟超音波檢查，看左心房是否擴大或偵察開放性動脈導管的存在。目前針對開放性動脈導管的治療為限水、使用利尿劑、矯正貧血；若孩子沒有出血傾向或不正常的腎功能，則可使用抑制PG形成的藥物（Indomethacin）以幫助關閉動脈導管。若經過這些治療，仍無法關閉動脈導管，而有開放性動脈導管導致心臟衰竭、無法脫離呼吸器，則需以開刀的方式關閉動脈導管。此種手術在操作上並不困難，所需時間也很短，早產兒應可承受得了。

　呼吸暫停

　早產兒在睡眠中，尤其是在不沉睡時（即醫學上所稱的「快速動眼期」），易停止呼吸，當呼吸停止超過10秒以上時，會導致心跳下降、缺氧。此種問題在愈早產的嬰兒愈容易發生，乃因早產兒腦部神經聯絡網路尚不發達，呼吸中樞的機能還未成熟。呼吸暫停易在快速動眼期的睡眠中發生，因在此時易發生胸腹部運動不協調、上呼吸道阻塞等現象。早產兒發生這種情況，醫生會先為早產兒做身體檢查及一些相關的檢驗，以查看是否因血糖過低、電解質不平衡、敗血症、貧血或顱內出血而引起呼吸暫停。在治療這些誘因後，或是找不到誘因，但仍常發生呼吸暫停，則除了在發作時給予皮膚刺激、氧氣或蘇醒球按壓外，醫生會給予嬰兒刺激呼吸的藥物（如Aminophylline, Caffeine, Doxaprarn）；或是鼻子裝上一種有兩根短管的裝置（鼻式正壓裝置），以供給氧氣或空氣，並可使呼吸道維持正壓，經由呼吸反射作用以調解呼吸。若這些方法仍不能奏效，而導致心跳下降、缺氧的呼吸暫停等現象，則需將管插入氣管內，並用呼吸器輔助呼吸。

　早產兒的營養需求及營養來源

　早產兒每一種營養成份的需求量，和我們為他們所設定的生長目標有關。雖然，目前對這些提早出生的嬰兒，尚不十分確定什麼是他們生長的最理想目標，但將目標定在使其生長條件近似正常胎兒在子宮內的生長速度及身體組成，應是相當合理的。在此目標下，我們以胎兒的身長、體重的生長及各種營養成份的儲存速率，來推算同一懷孕週數的早產兒對各種營養成份的需求量，並評估他們的生長情況。

　愈早產的嬰兒在蛋白質、礦物質方面的需求量也愈大。這些早產兒在營養的給予所面臨的困難是胃容量小、腸蠕動不好，因而無法在短時間內由腸道攝食足量的營養；另外肝臟、胰臟的功能未臻成熟，吸收脂肪的能力不夠，且腎臟功能不好，在攝取較高量以酪蛋白為主的蛋白質時，會發生血中氮素上升、代謝性酸中毒。此外早產兒在生產過程中或出生後易發生窒息、低血壓、敗血症，這些因素使得早產兒易發生壞死性腸炎，因而在餵食時，需要更小心地增加奶量及濃度。

　一般來說，一個早產兒生下來後，如何供給他所需的營養，端視他的成熟度及臨床狀況。若是出生後沒有太大問題，在出生後半天到三天後即可進食（較不成熟的早產兒較晚開始餵食）。若出生體重不足1500公克，因進食量無法增加得太快，在頭幾個星期尚須打點滴，以補充營養。若懷孕週數超過34週，其吸允及吞嚥的能力均已發展得不錯，可以奶瓶餵食，而不足32週者則大多無法吞嚥得很好，需以鼻胃管餵食。對不足32週的早產兒，因他們是發生壞死性腸炎的高危險群，所以在開始進食的前兩週，奶量要緩慢地增加。

　若早產兒生下後有呼吸窘迫症狀，需使用呼吸器一段時間，或是腸蠕動不好常會腹脹，則需以靜脈營養的方式給予所需的營養，然後再逐漸開始腸胃道進食。這些早產兒易因肝臟機能不成熟，在接受靜脈營養一段時間後，容易發生黃疸，此乃因膽道阻塞，肝細胞亦會傷害到，嚴重者則發生肝臟纖維化或肝硬化。但大部份發生這種症狀的嬰兒，其肝膽道的變化，均可在早產兒進食順利且停止靜脈營養後，逐漸恢復正常。

　在足月的餵養上，母乳是最好的營養，它的乳清蛋白含量高，乳脂肪易於消化吸收，並且含有較多量的A型免疫球蛋白、單核白血球、溶菌酵素等，可以增加嬰兒的抵抗力，而減少呼吸道和腸胃道的感染。但以母乳來餵養早產兒是否合適呢？已有不少的研究證實：以母乳餵養早產兒，他們較少發生壞死性腸炎。但若以生產足月兒母親的母乳餵養早產兒，會因所含的蛋白質、鈉、鈣和磷的含量，不足以供應早產兒的需求，而發生低蛋白血症、低鈉血症、佝僂病。造物主的安排是很奇妙的，生產早產兒母親的母乳，蛋白質及鈉的含量較足月兒母親母乳高，脂肪含量稍低，而其他礦物質的含量則相近。故以早產兒母親的母乳來餵養早產兒時，大部份早產兒的生產均較以足月兒母親的母乳餵養來得好，且和以早產奶粉餵養的嬰兒的生產速度相近。有少部份早產兒，尤其是出生體重不足1500公克者，會因早產母乳中鈣、磷含量不敷所需。而產生血磷過低及骨的鈣化不好；可在早產母乳中添加母乳強化劑或早產奶粉，以提高鈣、磷食量，並增加母乳中蛋白質和其他礦物質的含量。

　若是母親無法以母乳餵養，此時醫生會以專為早產兒設計的配方奶粉餵養早產兒，它含有較高的能量、蛋白質、礦物質及維他命，且所含的蛋白質、脂肪較易吸收，以這種早產奶粉餵養早產兒，他們的生長將可達到胎兒在母親子宮內的生長速度。