早产儿在出生后初期所遭遇的问题

　台湾在近十年来，拜经济成长之赐，医疗品质有大幅度的进步，早产儿的存活率相对地提高。也因有愈来愈多早产儿存活下来，和早产有关的种种问题也得以更加突显。较易发生在早产儿的问题，诸如：生产窒息、呼吸窘迫症候群、呼吸暂停、血糖过低或过高、电解质不平衡、体温不稳、易感染、开放性动脉导管、黄疸喂食问题、坏死性肠炎、周脑室及脑室内出血、脑室旁白质软化、慢性肺疾病及早产儿视网膜病变等。这些问题，会令早产儿的父母觉得很可惜、很忧心。但实际上，问题的发生及其严重性和早产的程度是有很大的关系，也就是说，愈早产的婴儿发生上述问题的机会愈高。但一个早产儿是否会发生这些问题，是无法在他出生时即能完全预知。因此，在有早产迹象时，母亲应到有新生儿加护病房设施的医院生产；否则，也应在孩子出生后，尽快以救护车及转运保温箱，送至上述医院医治，使孩子能得到最好的医疗照顾，以治疗或预防各种及后遗症。

　现就早产儿在出生一周内常见的几个问题，及在医院内医护人员所做的处置，向您一一解说。希望您在这方面有较多及较正确的认识后，可减轻心中的疑虑。

　呼吸窘迫症候群

　早产儿出生后，若发生呼吸急促、胸骨肋间凹陷，鼻翼飞动或唇指发绀，大多是发生了「呼吸窘迫症候群」。婴儿若罹患肺炎、肝液吸收缓慢等，也会发生上述症状。呼吸窘迫症候群是导致早产儿死亡最常见的原因，又称为「肺玻璃膜病变」，多发生于孕期不满32周或出生体重不足1500公克的早产儿。主要是因婴儿提早出生，肺脏也如同身体其他器官一样尚未成熟，肺泡内的界面活性剂不足，肺泡因而容易塌陷，使得身体内的二氧化碳不易排出，空气中的氧气不易进入血管中。因而需要供给额外的氧气，或因呼吸衰竭而需使用呼吸器来辅助呼吸。目前，对此种病症最新的治疗方法，为将合成的或由其他动物肺脏淬取的界面活性剂，直接送入婴儿的肺脏中，使得肺泡得着足够的界面活性剂，能够张开。

　若您的宝宝发生此种疾病，他会被送入新生儿或小儿加护病房内接受治疗。当您去加护病房看他时，会发现他（她）躺在一个特殊设计的保温床上，或是睡在保温箱内，身上插了许多条管子。在嘴巴或鼻孔插的一条较粗的管子，插到气管内，叫气管内管；另一端连接呼吸器，用来供给氧气及以机器帮助呼吸。另一条较细的管子，是插到胃内的鼻胃管，在孩子情况不好时，抽出吞入胃内的空气，情况较佳时，则可用来喂食母奶或奶粉。他的肚脐可能会插一条或两条管子，这是脐动脉、脐静脉导管，用来抽血、给葡萄糖水、电解质或静脉营养，有时也用来量血压。四肢会打上静脉针或动脉留置针。罹患呼吸窘迫症候群，且使用呼吸器的早产儿，易发生「气胸」。此时，医生会在孩子的胸部插上一条或两条胸管，以排出自肺脏泄入胸腔的气体，使得肺脏不受压迫，可担负气体交换的任务。若孩子无法自行解小便，会有一条细小的导尿管，自尿道口插入他的膀胱内。

　周脑室及脑室内出血

　出生体重不足1500公克，或是怀孕周数少于32周的早产儿，有30～40％的机率会发生周脑室或脑室内出血。早期的胎儿，在脑内侧脑室的腹侧，有一种叫「胚质」的构造，是形成脑神经细胞和神经胶质细胞的来源，其中含有许多不成熟的血管，在胎儿长到3个月时，这种构造逐渐消退；但若提早出生，此种构造尚未完全退化，则其内支撑组织不多的脆弱血管，会因生产窒息、急救、气胸及种种必要的处置所产生的血压变化，而导致血管破裂，造成不同程度（第一级到第四级）的周脑室及脑室内出血。

　此种出血多在早产儿出生一周内发生，尤其是出生后二天内。轻度的出血，对孩子不会造成太大的影响，流出的血会逐渐被吸收；但若重度出血，则有可能导致水脑及四后神经发展异常。发生第三级脑室内出血的早产儿，其发育及神经发展均正常的机会也有50％。

　开放性动脉导管

　动脉导管是一段连接肺动脉与主动脉的短短血管。在孩子未出生前，是不使用肺脏来行气体交换的，肺脏内充满肺液，血流量很小。血液自心脏送出至肺动脉后，大部份均由动脉导管流主动脉，然后送至全身。足月儿出生后，开始自行呼吸，肺内的肺液经由血管及淋巴管吸收，肺泡得以扩张，肺脏血流量增加，因而血中的氧分压增加。此时动脉导管会因血中氧分压增高，及PGI1的增加而关闭。但早产儿因动脉导管壁肌肉对氧分压及PGI2的反应不好，所以动脉导管在早产儿出生后仍维持畅通。因而当早产儿肺部问题逐渐好转时，会因动脉导管尚未关闭，有过多的血量自主动脉经由动脉导管流至肺脏，造成心脏衰竭及肺功能变坏，亦可能因此增加颅内出血或坏死性肠炎的发生。此种情形在出生体重不足1500公克，或怀孕周数不足32周，且罹患呼吸窘迫者最易发生。

　医生会在早产儿出生后，每日听诊以查看是否有心杂音，或是做心脏超音波检查，看左心房是否扩大或侦察开放性动脉导管的存在。目前针对开放性动脉导管的治疗为限水、使用利尿剂、矫正贫血；若孩子没有出血倾向或不正常的肾功能，则可使用抑制PG形成的药物（Indomethacin）以帮助关闭动脉导管。若经过这些治疗，仍无法关闭动脉导管，而有开放性动脉导管导致心脏衰竭、无法脱离呼吸器，则需以开刀的方式关闭动脉导管。此种手术在操作上并不困难，所需时间也很短，早产儿应可承受得了。

　呼吸暂停

　早产儿在睡眠中，尤其是在不沉睡时（即医学上所称的「快速动眼期」），易停止呼吸，当呼吸停止超过10秒以上时，会导致心跳下降、缺氧。此种问题在愈早产的婴儿愈容易发生，乃因早产儿脑部神经联络网路尚不发达，呼吸中枢的机能还未成熟。呼吸暂停易在快速动眼期的睡眠中发生，因在此时易发生胸腹部运动不协调、上呼吸道阻塞等现象。早产儿发生这种情况，医生会先为早产儿做身体检查及一些相关的检验，以查看是否因血糖过低、电解质不平衡、败血症、贫血或颅内出血而引起呼吸暂停。在治疗这些诱因后，或是找不到诱因，但仍常发生呼吸暂停，则除了在发作时给予皮肤刺激、氧气或苏醒球按压外，医生会给予婴儿刺激呼吸的药物（如Aminophylline, Caffeine, Doxaprarn）；或是鼻子装上一种有两根短管的装置（鼻式正压装置），以供给氧气或空气，并可使呼吸道维持正压，经由呼吸反射作用以调解呼吸。若这些方法仍不能奏效，而导致心跳下降、缺氧的呼吸暂停等现象，则需将管插入气管内，并用呼吸器辅助呼吸。

　早产儿的营养需求及营养来源

　早产儿每一种营养成份的需求量，和我们为他们所设定的生长目标有关。虽然，目前对这些提早出生的婴儿，尚不十分确定什么是他们生长的最理想目标，但将目标定在使其生长条件近似正常胎儿在子宫内的生长速度及身体组成，应是相当合理的。在此目标下，我们以胎儿的身长、体重的生长及各种营养成份的储存速率，来推算同一怀孕周数的早产儿对各种营养成份的需求量，并评估他们的生长情况。

　愈早产的婴儿在蛋白质、矿物质方面的需求量也愈大。这些早产儿在营养的给予所面临的困难是胃容量小、肠蠕动不好，因而无法在短时间内由肠道摄食足量的营养；另外肝脏、胰脏的功能未臻成熟，吸收脂肪的能力不够，且肾脏功能不好，在摄取较高量以酪蛋白为主的蛋白质时，会发生血中氮素上升、代谢性酸中毒。此外早产儿在生产过程中或出生后易发生窒息、低血压、败血症，这些因素使得早产儿易发生坏死性肠炎，因而在喂食时，需要更小心地增加奶量及浓度。

　一般来说，一个早产儿生下来后，如何供给他所需的营养，端视他的成熟度及临床状况。若是出生后没有太大问题，在出生后半天到三天后即可进食（较不成熟的早产儿较晚开始喂食）。若出生体重不足1500公克，因进食量无法增加得太快，在头几个星期尚须打点滴，以补充营养。若怀孕周数超过34周，其吸允及吞咽的能力均已发展得不错，可以奶瓶喂食，而不足32周者则大多无法吞咽得很好，需以鼻胃管喂食。对不足32周的早产儿，因他们是发生坏死性肠炎的高危险群，所以在开始进食的前两周，奶量要缓慢地增加。

　若早产儿生下后有呼吸窘迫症状，需使用呼吸器一段时间，或是肠蠕动不好常会腹胀，则需以静脉营养的方式给予所需的营养，然后再逐渐开始肠胃道进食。这些早产儿易因肝脏机能不成熟，在接受静脉营养一段时间后，容易发生黄疸，此乃因胆道阻塞，肝细胞亦会伤害到，严重者则发生肝脏纤维化或肝硬化。但大部份发生这种症状的婴儿，其肝胆道的变化，均可在早产儿进食顺利且停止静脉营养后，逐渐恢复正常。

　在足月的喂养上，母乳是最好的营养，它的乳清蛋白含量高，乳脂肪易于消化吸收，并且含有较多量的A型免疫球蛋白、单核白血球、溶菌酵素等，可以增加婴儿的抵抗力，而减少呼吸道和肠胃道的感染。但以母乳来喂养早产儿是否合适呢？已有不少的研究证实：以母乳喂养早产儿，他们较少发生坏死性肠炎。但若以生产足月儿母亲的母乳喂养早产儿，会因所含的蛋白质、钠、钙和磷的含量，不足以供应早产儿的需求，而发生低蛋白血症、低钠血症、佝偻病。造物主的安排是很奇妙的，生产早产儿母亲的母乳，蛋白质及钠的含量较足月儿母亲母乳高，脂肪含量稍低，而其他矿物质的含量则相近。故以早产儿母亲的母乳来喂养早产儿时，大部份早产儿的生产均较以足月儿母亲的母乳喂养来得好，且和以早产奶粉喂养的婴儿的生产速度相近。有少部份早产儿，尤其是出生体重不足1500公克者，会因早产母乳中钙、磷含量不敷所需。而产生血磷过低及骨的钙化不好；可在早产母乳中添加母乳强化剂或早产奶粉，以提高钙、磷食量，并增加母乳中蛋白质和其他矿物质的含量。

　若是母亲无法以母乳喂养，此时医生会以专为早产儿设计的配方奶粉喂养早产儿，它含有较高的能量、蛋白质、矿物质及维他命，且所含的蛋白质、脂肪较易吸收，以这种早产奶粉喂养早产儿，他们的生长将可达到胎儿在母亲子宫内的生长速度。